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慢阻肺治疗踩坑，一文总结！
慢性阻塞性肺病（COPD）是最常见的慢性气道疾病，我国COPD患者接近一亿，也是健康中国行动计划中重点防治的疾病[1]。结合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）》以及相关案例，来排查下治疗中常见的地雷。案例一：COPD合并青光眼男，66岁，近2年活动时气促。查体两肺可闻及少许哮鸣音。肺功能检查：吸入沙丁胺醇后一秒用力呼吸容积（FEV1）为预计值的54%，吸入沙丁胺醇前后改善率为7%，第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例（FEV1/FVC）50%。无吸烟史，有青光眼史。诊断：①慢性阻塞性肺病（Ⅱ级）②青光眼处方：噻托溴铵粉吸入剂，每次1粒，qd，吸入分析：噻托溴铵为抗胆碱能药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高[2]。雾化吸入给药，仅小部分进入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞咽下，最终可能被吸收，引起全身作用。该患者有青光眼病史，应避免使用抗胆碱能药物。建议：停用噻托溴铵粉吸入剂，改用沙丁胺醇气雾剂吸入，并教育患者，青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物，每次就诊将青光眼病史告诉医师。案例二：AE-COPD（慢阻肺急性加重）男，73岁。反复咳嗽、咳痰20年，冬春季常见，近5年出现活动后气促。曾做肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC48%，FEV1占预计值的52%。1周前受凉后出现发热，体温38℃，咳嗽、咳痰加重，*脓痰，伴气促、喘息，夜间睡眠差。急诊血常规：白细胞（WBC）：10.35×/L，中性粒细胞（N）：88.5%，血气分析（吸氧2L/min）：pH7.，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：64mmHg，肺泡氧分压（PaO2）：54mmHg。胸部X线示：慢支伴两下肺感染。急诊医生给予氧疗、抗生素、祛痰剂、平喘药治疗。家属诉患者出现烦躁不安。诊断：①AE-COPD②呼吸衰竭处方：地西泮注射液5mgst，肌内注射。分析：有严重肺功能不全的COPD患者，出现烦躁不安时，镇静药要慎用，因镇静剂可能抑制呼吸，促使肺性脑病的发生。确实需要镇静药，必须在有呼吸保障和密切监护下进行。该患者来院时已有呼吸衰竭，二氧化碳已经升高，此时再给予镇静药物必然加重呼吸衰竭[3]。建议：停用镇静药，复查动脉血气，寻找引起烦躁不安的原因，如痰阻塞、缺氧加重、气胸、药物反应等。案例三：慢阻肺伴癫痫男，86岁，反复咳嗽、咳痰、喘息史20余年，每于秋冬寒冷季节受凉后好发，每年发作持续约3个月。医院及本院就诊，诊断为“慢性支气管炎”。肺功能为“阻塞性通气障碍，支气管扩张试验阴性”。此次入院前10天起，咳嗽、咳痰加重，痰为白色黏痰，伴气喘。我院急诊室就诊，血常规提示：WBC：17.4×/L，N：83.4%，红细胞（RBC）：3.72×/L，血红蛋白（Hb）：g/L，血小板（PLT）：×/L。胸片示慢支伴感染。有癫痫史。诊断：①AE-COPD②癫痫处方：1.头孢他啶2g＋0.9%氯化钠mlbid，静脉滴注。2.乳酸左氧氟沙星注射液0.5gqd，静脉滴注。3.氨溴索注射液30mg＋0.9%氯化钠mlbid，静脉滴注。4.二羟丙茶碱注射液0.5g＋5%葡萄糖溶液mlbid，静脉滴注。分析：喹诺酮类药物是目前临床常用抗生素，常见的副作用有：神经系统不良反应如，头痛、头晕、睡眠障碍、情绪变化等，严重时可出现癫痫样发作。故有癫痫病史的患者应慎用喹诺酮类药物[3]。建议：停用乳酸左氧氟沙星，换用其它抗菌药物。案例四：COPD伴糖尿病患者女，68岁，患者6年前开始反复咳嗽、咳痰，冬春季节多见。近2年伴有活动后气促。曾做肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC54%，FEV1占预计值的64%。3天前开始发热，体温38℃左右，伴咳嗽、咳痰，痰液呈*脓状，不易咳出，伴喘息。体检两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，右下肺少许湿啰音。胸片提示：慢支伴右下肺感染。血常规：WBC：12.5×/L，N：85%。空腹血糖：7.8mmol/L，血气分析（吸空气）：pH7.47，PaCO2：44mmHg，PaO2：62mmHg。有糖尿病史2年，每日服用二甲双胍、格列齐特。无烟酒等不良嗜好。药物治疗3天后患者咳嗽、咳痰、气喘症状有所好转，但复查空腹血糖18.4mmol/L。诊断：①AE-COPD②2型糖尿病处方：1.甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（40mg）＋0.9%氯化钠mlqd，静脉滴注。2.二羟丙茶碱注射液0.5g＋0.9%氯化钠mlqd，静脉滴注。3.左氧氟沙星注射液0.5gqd，静脉滴注。4.氨溴索注射液30mg＋0.9%氯化钠mlbid，静脉滴注。5.格列齐特缓释片30mgqd，口服。6.盐酸二甲双胍片0.5gtid，口服。分析：伴有糖尿病的COPD患者的血糖控制非常重要。在COPD稳定期，可以口服降血糖药物，急性加重期或伴发感染时糖尿病病情不易控制，可停用口服降血糖药物，改用静脉或皮下胰岛素注射[4]。糖皮质激素会导致血糖增高，应尽可能避免使用。若应用抗生素、祛痰剂、胆碱能受体阻滞剂、β2受体激动剂、茶碱类治疗，症状控制不佳时可考虑应用糖皮质激素，但应密切随访血糖。建议：停用二甲双胍、格列齐特、甲泼尼龙。应用胰岛素治疗，密切监测血糖。应用异丙托溴铵溶液＋布地奈德混悬液射流雾化吸入。案例五：AE-COPD的氨茶碱使用患者男，77岁，患者10年前开始出现反复咳嗽、咳痰，冬春季节多见。3年前开始出现活动后气促。曾做肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC为52％，FEV1占预计值的58％。2周来咳嗽、咳痰、喘息、气促加重。查体两肺可闻及少许哮鸣音，两下肺闻及湿啰音。胸片提示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱。吸烟史45年，每日1包，已戒烟5年。用药第5天，患者心悸、躁动不安、失眠，测氨茶碱血浓度34mg/L。诊断：AE-COPD处方：1.氨茶碱注射液0.5g+5％葡萄糖溶液mlbid，静脉滴注。2.乳酸左氧氟沙星注射液0.5gqd，静脉滴注。3.复方甲氧那明胶囊每次2粒tid，口服。4.氨溴索片30mgtid，口服。5.沙丁胺醇气雾剂每次2喷，必要时，吸入。分析：氨茶碱有效血浓度为5-15mg/L。超过25mg/L便会出现中*症状[2]，可见，有效剂量与中*剂量非常接近。该患者每日静脉滴注氨茶碱1g、口服复方甲氧那明胶囊（含氨茶碱25mg/粒）中含氨茶碱mg，每天摄人氨茶碱共计1.15g。且联合用药，左氧氟沙星可导致茶碱清除速度下降。患者为77岁高龄，氨茶碱排泄减慢。上述因素造成氨茶碱血浓度过高，出现中*症状。建议：①停用含茶碱类药物②监测茶碱血药浓度③改用异丙托溴铵溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml，每日2次，射流雾化吸入。参考文献：[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志.[2]蔡映云.吕迁洲.呼吸科常见病用药处方分析.P65-68.[3]郭忠良,叶晓芬.慢性阻塞性肺疾病用药处方分析(下)——不合理用药处方分析[J].中国临床医生,,38(4):63-66.DOI:10./j.issn.8-9..04..[4]郭忠良,叶晓芬.慢性阻塞性肺疾病用药处方分析(上)——合理用药处方分析[J].中国临床医生,,38(3):66-70.DOI:10./j.issn.8-9..03..声明：本稿件为转载，仅用于分享，不代表本