复医院
意外硬脊膜穿破（ADP）是硬膜外分娩镇痛比较常见的一个问题，其发生率为1.2%~2.6%。硬脊膜穿破后头痛（PDPH）是ADP之后最常见的并发症，国际头痛学会将其定义为自限性头痛。硬膜外血补丁（EBP）被认为是目前治疗PDPH最有效的措施。然而，有回顾性研究显示，ADP可能与持续性头痛相关。此外，还有一些低质量的证据表明，硬脊膜穿破和EBP治疗可能会增加腰痛发生的风险。为了进一步明确这些问题，英国学者开展了一项多中心、前瞻性队列研究，评估产妇在硬脊膜穿破后18个月持续性头痛和腰痛的发生情况。其结果在线发表于年4月Anaesthesia杂志。[1]方法该研究在英国9个产科中心进行。纳入在硬膜外分娩镇痛或剖宫产实施脊麻联合硬膜外阻滞（CSEA）期间用16GTuohy针意外穿破硬脊膜(ADP组)的产妇，并按照1:2匹配硬膜外穿刺过程无特殊的产妇(对照组)。排除标准：任何报告有慢性头痛史(≥15天/月，持续3个月)或既往存在持续性腰痛(≥7天/月)的产妇。在产后病房，纳入研究的产妇需完成三份问卷:医院焦虑和抑郁量表、vonKorff问卷、Oswestry功能障碍指数。vonKorff问卷评估产后6个月期间的头痛强度、持续性、日常活动受干扰和功能障碍情况。头痛严重程度的评分标准为：0=无头痛，1=功能障碍轻，疼痛强度低，2=功能障碍轻，疼痛强度高，3=功能障碍明显，中度受限和4=功能障碍明显，严重受限。Oswestry功能障碍指数问卷评估由腰痛引起的功能障碍。评分标准为：最小(0%~20%)、中等(21%~40%)、严重(41%~60%)、残疾(61%~80%)和卧床(81%)。医院焦虑抑郁量表问卷得分分为正常(0~7分)、边缘(8~10分)和异常(10分)。由一名了解分组情况的独立评估人员在6个月、12个月和18个月时对参与者进行电话随访。他们被问及是否有新的头痛和/或腰痛发作，或在分娩后已经存在的头痛和腰痛是否加重。参与者在每次随访中完成vonKorff问卷和Oswestry功能障碍指数问卷。在为期18个月的随访中，报告有持续性头痛的参与者被转诊到疼痛治疗诊所，进行头部磁共振成像(MRI)，以寻找头痛的任何原因，是否存在低颅压迹象。本研究主要观察指标是18个月随访时持续性头痛的发生率。次要观察指标包括6个月、12个月和18个月时持续性腰痛的发生率以及6个月和12个月时持续性头痛的发生率。探索性结局指标包括鞘内导管和硬膜外血补丁对持续性头痛和腰痛发生率的影响。结果年2月至年10月，在英国9个产科中心招募了90名发生ADP的产妇和名匹配的对照产妇。ADP组有1名(1.1%)失访，对照组有13名(7.2%)失访(14/,5%)，最终共名参与者(95%)被纳入分析。表1参与者在年龄、体重指数、胎次和分娩方式等方面匹配的基线特征对照组中有34名参与者，她们接受了硬膜外分娩镇痛，后来剖宫产手术时又额外接受了脊麻。在该亚组中，18个月时持续性头痛的发生率为26%(9/34)。两组受试者既往的头痛史和腰痛史相似。ADP组比对照组更多的受试者在招募时报告中度/重度抑郁（p0.）。18个月时ADP组持续头痛发生率（58.4%）显著高于对照组（17.4%），根据头痛史及焦虑抑郁评分校正后的优势比(95%CI)为18.4(6.0-56.7)（表2）。ADP组在所有时间点持续性腰痛的发生率也都更高，校正之后亦是如此（表3）。表2两组在6、12和18个月时持续性头痛的发生率表3两组在6、12和18个月时腰痛的发生率在每个研究组中，头痛的严重程度(基于vonKorff问卷)和腰痛导致的功能障碍(基于Oswestry功能障碍指数问卷)在随访期间并没有随时间发生明显变化(图2)。图2两组产妇在6、12和18个月时(a)持续性头痛和(b)腰痛的严重程度ADP组有27名产妇(30%)在硬脊膜穿破时直接放置了鞘内导管。在随访的任何时间点，鞘内导管的放置并不影响头痛或腰痛的发生率(图3)。图3接受/未接受鞘内导管(ITC)的ADP亚组中持续性头痛和腰痛的发生率在ADP组，发生ADP后，71/90(79%)的产妇在随后几天出现PDPH。最初采用保守治疗，但最终有53例(59%)进行了EBP治疗(表1)，其中10例接受了2次EBP治疗。18个月时，未接受EBP的产妇持续头痛的发生率(83%)高于接受EBP的产妇(56%)(表4;图4)，并且，接受EBP治疗的产妇头痛严重程度也降低（表4）。在52例18个月时有持续头痛的参与者中，43名(87%)转到疼痛诊所治疗，对其中25例进行头部MRI，未发现有低颅压迹象。表4接受/不接受硬膜外血补丁(EBP)的ADP亚组中持续性头痛和腰痛的发生率和严重程度图4接受/不接受硬膜外血补丁(EBP)的ADP组持续头痛的发生率结论意外硬脊膜穿破与包括持续性头痛在内的产妇长期发病率相关。这种相关性独立于产妇过去的头痛或腰痛史以及分娩时的抑郁或焦虑程度。点评Niraj等[1]的这项研究给了我们几方面新的认识。第一，分娩时意外穿破硬脊膜的产妇18个月后持续头痛发生率仍然高达58.4%，显著高于对照组产妇17.4%的发生率，这有点让人意外。MacArthur[2]等首次系统地研究了ADP的长期影响，年时报道ADP组慢性头痛发生率为23%，而对照组为7.1%。Webb等[3]的研究也表明，发生ADP的产妇，18个月后高达28%的病例出现慢性持续性头痛，不过这些研究并没有包括有头痛病史的产妇。Niraj等[1]认为，考虑到育龄妇女头痛的高患病率，不包括这些妇女将限制研究结果的适用性，所以他们的这项研究纳入了有头痛病史的产妇，这可能也是该研究报告的发病率较高的原因之一。
第二，头痛的发生率和严重程度随着时间的推移并没有明显变化。这表明一旦发生ADP，如果由此引起持续性头痛，很少能随时间而真正缓解。如果未来的研究证实了这一观察，它可能会导致当前治疗的改变，对ADP患者的宣教有一定的影响。
第三，该研究评估了鞘内导管和EBP对持续性头痛和腰痛的影响，结果并没有发现放置鞘内导管对预防持续性头痛有任何益处，这一结果与最近荟萃分析的负面结果一致[4]。不过，EBP对18个月时持续性头痛的发生率和严重程度有一定的保护作用，与其他研究一致[3,5]。然而，与未发生ADP的对照组相比，ADP组产妇18个月时报告头痛的仍然更多，这说明单独EBP本身还不足以预防ADP后发生持续性头痛。
第四，持续性头痛患者经MRI检查均未发现低颅压的证据。众所周知，PDPH的发生是由于持续性脑脊液漏导致低颅压、颅内疼痛敏感结构被持续向下牵拉所致，或者与低颅压导致代偿性颅内血管扩张有关。但慢性持续性头痛时已经不存在低颅压的问题，其发生机制估计是与早期的脑脊液丢失和伴随的颅内痛觉感受器激活逐渐导致三叉神经颈复合体的神经元敏化有关。
该研究的另一项发现是ADP增加了腰痛发生的风险。腰痛和头痛之间的联系已在一些研究中报道[6]，其机制尚不清楚。
这项研究的结果结合许多回顾性研究的证据，对国际头痛学会目前将PDPH定义为自限性头痛提出了挑战。在相当一部分产妇中，头痛持续至少18个月，尽管早期的PDPH与持续性头痛的机制可能不同。国内这方面的资料极其匮乏，如果这样的结果得到进一步确认，可能会对临床路径、知情同意程序和未来麻醉医生的培训产生影响。在硬膜外分娩镇痛的知情同意和决策过程中，与产妇讨论ADP的长期影响至关重要。今后需要高质量的研究来进一步探明持续性头痛的机制并开发新的治疗方法。
陈颖洁编译*绍强审校参考文献[1]NirajG,MushambiM,GauthamaP,etal.Persistentheadacheandlowbackpainafteraccidentalduralpunctureintheobstetricpopulation:aprospective,observational,multicentrecohortstudy.Anaesthesia,Apr23.doi:10./anae..Onlineaheadofprint.
[2]MacArthurC,LewisM,KnoxEG.Accidentalduralpunctureinobstetricpatientsandlongtermsymptoms.BritishMedicalJournal,;:–5.
[3]WebbC-J,WeykerPD,ZhangLI,etal.UnintentionalduralpuncturewithaTuohyneedleincreasesriskofchronicheadache.AnesthesiaandAnalgesia,;:–32.
[4]HeesenM,HilberN,RijsK,etal.Intrathecalcatheterisationafterobservedaccidentalduralpunctureinlabouringwomen:updateofameta-analysisandatrial-sequentialanalysis.InternationalJournalofObstetricAnesthesia,;41:71–82.
[5]AbouleishEI,RashidS.Successfulepiduralbloodpatch2yearsafterpost-lumbarpunctureheadaches.AmericanJournalofEmergencyMedicine,;13:–4.
[6]VivekananthamA,EdwinC,PincusT,etal.Theassociationbetweenheadacheandlowbackpain:asystematicreview.JournalofHeadacheandPain,;20:82.
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