今日分享的病例来自中国医学论坛报·壹生组织的“最佳临床实践·年度病例神经科专场”。患者以眼痛及眼肌麻痹起病，但由于患者既往的用药一定程度上干扰了诊断的方向。北医三院神经科的医生根据临床的抽丝剥茧最终得出了正确诊断，对基层医生具有一定指导意义，而这也是壹生举办这次“年度大课”的宗旨，让我们一同走入这一病例——
患者53岁女性，主诉左眼痛12天，视物成双、左眼睑下垂1天。
现病史：
12天前，突发剧烈左眼痛，伴一过性意识丧失、小便失禁，1分钟清醒，无抽搐，后觉轻度头痛。无视力下降，无言语不清、吞咽困难、肢体活动不利，无发热。
11天前，医院眼科就诊，考虑“青光眼前期”。后于神经科就诊，考虑“神经痛”，予卡马西平治疗无明显改善。
2天前，医院查左侧眼压升高，行激光下虹膜切除术，予毛果芸香碱滴眼液。
1天前，出现视物成双，左侧眼睑逐渐下垂。持续左侧眼周痛、头痛。
既往史：
高血压、糖尿病，左侧周围性面瘫，遗留轻度左鼻唇沟略浅。
查体：
神清，语利，脑膜刺激征阴性。
粗侧视力可，双瞳等大正圆，直径2.5mm，右侧瞳孔光反射灵敏，左侧瞳孔光反射消失，左侧上睑下垂，左眼上下视、内收受限，双面部针刺觉对称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中。
四肢肌力V级，肌张力正常，双指鼻、跟膝胫试验稳准，四肢反射++，病理征阴性，双侧深浅感觉对称。
定位诊断：
定性诊断及进一步检查：MRA提示左侧后交通动脉动脉瘤腰椎穿刺：红细胞数升高（无穿刺伤），提示蛛网膜下腔出血。诊断：左侧动眼神经麻痹，并且与左侧后交通动脉瘤相关。患者是动脉瘤性的动眼神经麻痹但为什么两侧瞳孔不大呢？外院考虑青光眼，患者到底是否真的合并青光眼呢？重新梳理患者就诊过程：患者在12天前出现头痛伴一过性意识丧失，已在一定程度上提示了蛛网膜下腔出血。疑点揭秘：由于患者一直在用毛果芸香碱治疗青光眼，有收缩瞳孔的作用，一定程度遮盖了动脉瘤性蛛网膜下腔出血的这个特征性的表现，误导了我们的方向。患者并非在最初就合并青光眼，而是在前房浅的基础上，瞳孔扩大诱发了青光眼的发作。明确病因后进行介入栓塞治疗。术后给予患者营养神经治疗，最终幸运“逃过一劫”。病例小结：眼痛也可以是动脉瘤性蛛网膜下腔出血或未破裂动脉瘤的主要表现，甚至首发及主要表现，临床不容忽视眼痛患者应重视与青光眼与动脉瘤鉴别的细节对于有前房浅基础的患者，动脉瘤引起的瞳孔扩大可诱发青光眼急性发作预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇