本文原载于《中华眼科杂志》年第3期
青光眼是不可逆性致盲性眼病，根据Quigley和Broman[1]的资料推测，全球原发青光眼患病率约0.88%，预计到年，全球将有万人患有青光眼。目前针对各类青光眼最为有效的治疗措施就是降低眼内压[2]。虽然青光眼降眼压药物的研究为治疗青光眼提供了更多的药物选择，但手术（包括激光手术）仍是青光眼治疗的主要手段之一。最早在年，VonGraefe采用虹膜切除术治疗青光眼，掀开了抗青光眼手术篇章，至今仍然是治疗早期闭角性青光眼的保留方法；年Barkan创始房角切开术，为婴幼儿青光眼的治疗提供新的选择；年Carins[3]将全层巩膜切除术改良为巩膜瓣层下巩膜切除术，形成小梁切除术，经过改良以及抗代谢药物的应用，一直流行至今；年Molteno通过硅胶管引流房水降低眼内压，开创了房水引流装置的先河，目前ExPRESS、Mini-Shunt、Ahmed等引流装置技术愈发成熟已在临床普遍应用；19世纪70年代，激光引入眼科临床，氩激光、钇铝石榴石激光先后用于虹膜造孔术，以及激光小梁成型术[4]和选择性激光小梁成型术的出现使得激光手术成为新的选择；20世纪90年代黏小管切开术、黏小管成形术等非穿透性抗青光眼手术应用于临床，减少滤过性手术并发症，成为新的趋势。
当前我国社会经济处于快速发展过程中，我国青光眼临床手术治疗也处于多元发展时期。了解我国抗青光眼手术变化趋势，有助于间接了解我国抗青光眼手术治疗现状以及患者社会经济状况对我国医疗卫生服务的影响。本研究通过收集温州医医院至年住院患者抗青光眼手术情况对此进行分析。
资料与方法
一、资料收集
本回顾性系列病例研究，利用温州医医院信息管理系统，获取年1月1日至年12月31日在温州医医院住院接受手术治疗的青光眼患者资料。纳入标准：（1）诊断中包含"青光眼"、"开青"、"闭青"等字样；（2）接受抗青光眼手术治疗（小梁切除术、白内障摘除联合人工晶状体植入术、ExPRESS引流管植入术、Ahmed引流阀植入术、青光眼白内障联合手术、睫状体光凝术、小梁切开术、滤过泡分离术、前房穿刺术、滤过泡修补术、引流器再通术）。至年10年间温州医医院住院患者共完成手术例（只眼），排除非青光眼患者后，共例（只眼）接受抗青光眼手术治疗的青光眼患者纳入分析，其中男性例，女性例，年龄范围1~97岁，平均（62±14）岁。
二、资料分析
由2名分析人员分别单独按上述信息中心所提供数据源进行分析，在"诊断"中排除非青光眼患者，按眼数分别统计各年度不同抗青光眼手术的手术量，合并两人分析结果，然后由第3名分析人员对不一致的信息进行重新分析。根据抗青光眼手术类型进行分类，统计出各类抗青光眼手术量以及该手术占当年总抗青光眼手术的比例。
三、统计学分析方法
统计分析采用SPSS21.0统计软件对数据进行整理和分析，主要为统计学描述，正态分布的计量资料采用±s表示。
结果
一、手术患者的一般资料
例接受抗青光眼手术治疗的青光眼患者10年间男女比例约为4∶6，较常见的疾病类型是原发性急性闭角型青光眼（31.3%）和原发性慢性闭角型青光眼（27.7%），原发性开角型青光眼所占比例为12.2%；闭角型青光眼与开角型青光眼比例约为6∶1，各年度比例都基本保持稳定（表1）。
二、抗青光眼手术量及术式的变化
10年间总的抗青光眼手术量呈逐渐上升趋势，由年的只眼增加至年的只眼，增长4.3倍。
1．青光眼滤过性手术：
单纯小梁切除术比例在至年间逐渐增长，由年的48.2%（95/）增至年的57.7%（/）；随后开始下降，到了年降至21.1%（/）。青光眼房水引流装置常用的是ExPRESS引流管和Ahmed引流阀，ExPRESS引流管植入术和Ahmed引流阀植入术在年至年，手术比例分别增长至6.1%（63/）和7.6%（79/）（表2）。
2．白内障摘除手术：
白内障摘除联合人工晶状体植入术治疗青光眼在至年间手术比例逐渐上升，到年达28.4%（/），随后开始下降，到年降至21.6%（/）（表2）。
3．抗青光眼白内障摘除联合手术：
抗青光眼白内障摘除联合手术比例在至年间缓慢下降，到年降至6.6%（47/），随后开始上升，至年升至36.6%（/）（表2）。抗青光眼白内障摘除联合手术主要有3种：小梁切除术联合白内障摘除术、房角分离联合白内障摘除术、引流管植入联合白内障摘除术。小梁切除术联合白内障摘除术比例在至年间逐渐降低，由13.2%（26/）降至5.2%（37/），随后开始逐年增长，到年增至9.3%（97/）；房角分离联合白内障摘除术自年开始应用后手术比例呈上升趋势，至年间由2.4%（15/）上升至17.7%（/）；ExPRESS引流管植入联合白内障摘除术至年间较少应用，至年间呈上升趋势，至年手术比例升至8.7%（90/）（图1）。
4．其他抗青光眼术式：
虹膜周边切除术比例在至年间呈下降趋势，由10.2%（20/）降至0.2%（2/）。小梁切开术应用较少，每年比例波动在0~2.4%（15/）。透巩膜激光睫状体光凝术在至年间呈上升趋势，手术所占比例由1.0%（2/）升至3.3%（34/）。滤过泡分离术在至年间应用较少，每年比例波动在0~1.0%（10/）。其他手术（如前房穿刺术、滤过泡修补术、引流管再通术等）变化趋势不明显，每年手术比例波动在2.5%（26/）~8.7%（74/）（表2）。
讨论
近10年来各种抗青光眼手术大量涌现，传统的小梁切除术，因其术后低眼压、浅前房以及滤过泡相关并发症（感染、渗漏、瘢痕等）无法避免，影响术后降眼压效果以及视觉质量[5,6,7,8,9,10,11]，因而无可避免导致手术呈现下降趋势，本研究显示温州医医院自年之后小梁切除术呈明显下降趋势。国际上也呈现同样的趋势，Murphy等[12]通过调查苏格兰地区至年抗青光眼手术变化发现小梁切除手术量在逐渐下降，而引流装置植入术和内窥镜下睫状体光凝术手术量呈上升趋势。同样，Desai等[13]报道美国在至年青光眼房水引流装置手术量呈上升趋势，而传统的小梁切除术手术量在此期间下降明显。
单纯白内障摘除联合人工晶状体植入术治疗青光眼的趋势在逐渐增加。这与超声乳化白内障技术在中国的大量传播有关，并大量证据表明采取白内障摘除术联合人工晶状体植入术可以解除瞳孔阻滞，加深前房，控制眼压升高，阻止房角粘连进一步发展[14,15]。原发性闭角型青光眼行白内障摘除联合人工晶状体植入术后平均眼压降低1.3~22.7mmHg（1mmHg=0.kPa），急性闭角型青光眼的眼压降低幅度可超过20mmHg[16]。我国是以闭角型青光眼为主的国家[17]，因而白内障摘除术治疗青光眼的手术病例越来越多。
本研究中，抗青光眼白内障摘除联合手术趋势增长明显。对于合并存在白内障的闭角性青光眼患者，摘除晶状体是治疗白内障的手术适应证，同时又能降低眼压[18]。年温州医医院抗青光眼白内障摘除联合手术占整个抗青光眼手术的36.6%，已经成为抗青光眼手术的重要部分。其中房角分离联合白内障摘除术由于操作简单，增长趋势最快，到了年已成为最常用的抗青光眼白内障摘除联合手术术式。有研究报道，房角分离联合白内障摘除术1年成功率85%，3年成功率60%[19]。
虹膜周边切除术手术量明显减少。相对于需要切开眼球壁的周边虹膜切除术而言，激光虹膜周边切除术具有简便、并发症少、患者经济负担小等诸多优点，因此已经基本替代前者。绝大部分部分闭角型青光眼患者（早期）及房角狭窄（高危房角）患者一经确诊，在门诊单纯行周边虹膜激光切除术或激光周边虹膜成形术后病情就能得到有效的控制。
随着青光眼房水引流装置的不断改进和手术技术的日趋娴熟，房水引流物植入术应用范围逐渐扩大[20]。国外有数据表明，年小梁切除术作为首选的比例比年下降了50%；房水引流物植入术在年作为首选的比例在仅占3.6%，到了年上升为18.3%[21,22]。中山眼科中心青光眼专科至年5年间完成小梁切除术与房水引流物植入术的比例为40∶1，至年5年间的比例为12.5∶1[23]。温州医医院年小梁切除术与房水引流物植入术的比例为6.3∶1，到年这一比例约为1.5∶1。
本研究得益于温州医医院是医院信息系统的单位，医院信息系统获得10年的诊断和手术情况。同时本研究具有一些局限性。首先，由于青光眼的一些激光手术，如激光周边虹膜切除术、激光周边虹膜成形术、选择性激光小梁成形术等直接在门诊完成，未纳入分析；其次，青光眼专科主刀医师有人员变动，可能会存在主刀医师手术偏好等混杂因素；最后，本研究是单中心报道，而且温州地处东南沿海经济发达地区，受经济因素的影响，手术模式的选择可能与经济欠发达地区有所不同，期待随后的国内多中心研究来准确反映我国总体的抗青光眼手术趋势。总体上本研究是一个描述性研究，反映手术选择随着时间的一种变化，因此很难对这种趋势背后的原因作更多的分析，也不能表明这种趋势的变化到底受了哪些因素的影响，或者说这些趋势可直接归因到哪些因素上。
参考文献
